Persone anziane e fragilità: la via della presa in carico integrata

Età avanzata, malattia cronica e condizione di fragilità sono spesso associate. Quando ci si trova di fronte a persone anziane fragili, la via maestra è quella della presa in carico integrata. Di conseguenza, l’unica cura che possiamo immaginare è una cura della persona, intesa anche come rete di relazioni, affetti e socialità.

Quando ci si riferisce ad una simile condizione, l’obiettivo primario è diverso a seconda di ciò che viene considerato. La Medicina, ad esempio, soprattutto quella basata sull’evidenza, cercherà di aumentare la longevità, cioè l’aspettativa di vita. Il paziente invece penserà soprattutto alla qualità della vita, cioè a conservare in buono stato le funzioni fisiche e quelle cognitive. Penserà però anche al mantenimento dell’indipendenza, al contenimento dei ricoveri, del dolore, delle spese, ecc.

La sindrome geriatrica e la sindrome di fragilità

Gli anziani tendono spesso a sottovalutare i loro sintomi o, al contrario, a massimizzarli, realizzando quella che viene definita la sindrome geriatrica, cioè quel ventaglio di sintomi, taciuti (più o meno “inconsapevolmente” dal paziente) che invece vanno attivamente ricercati. Tra quelli più comuni ci sono l’inappetenza o un’alimentazione scorretta, una storia caratterizzata da possibili cadute, l’incontinenza.

Non mancano però anche l’assunzione scorretta o l’abuso di farmaci da banco all’insaputa del medico, ma anche dei familiari; crisi d’ansia per improvvisi vuoti di memoria. Infine, potremmo aggiungere anche calo dell’umore fino alla depressione, sindromi dolorose persistenti ma non riferite, disturbi del sonno.

Sono questi gli elementi fondamentali che il paziente considera nella sua personale valutazione di qualità della vita.

La sindrome di fragilità, invece, include una costellazione di manifestazioni che derivano da una diminuita riserva e resistenza a condizioni stressanti e che porta ad un declino generale dei vari sistemi fisiologici del nostro organismo. Essa provoca una situazione di spiccata vulnerabilità ad esiti avversi. Questa sindrome si fonda principalmente su due elementi: la sfera fisiologica e la sfera sociale.

Malattia cronica e condizione di fragilità: la dimensione sociale

Per i pazienti e le famiglie sono sicuramente di massima priorità le dimensioni sociali della fragilità (perdita di un proprio ruolo, del supporto sociale, dell’indipendenza economica, …), quando confrontate con quelle della malattia. Ciò perché la malattia è un’esperienza che contempla soluzioni più visibili e facili da individuare, mentre per i problemi di convivenza sociale ci si deve scontrare troppo spesso con il frastagliato mondo dell’offerta orientata al sociale.

È proprio sulla base di questa costellazione di deficit tra loro correlati ad evoluzione graduale o rapida che l’organizzazione dei servizi alla persona è “costretta”, per realizzare la vera “presa in carico globale della persona malata e fragile”, a modificare l’approccio mono-patologico, super specialistico verso una visione più globale della persona anziana.

Malattia cronica e condizione di fragilità: la presa in carico globale

Da tempo le Istituzioni sociosanitarie parlano di gestione della cronicità basata sulla presa in carico globale di questi pazienti. Per fare ciò è necessario che gli operatori socio-sanitari coinvolti sviluppino un’idonea capacità di integrazione che permetta di combinare i servizi sociali e quelli sanitari in un team multidisciplinare.

Il livello di integrazione aumenta con la complessità dei bisogni del paziente e ogni livello di cura va orientato ai bisogni di un tipo specifico di popolazione (piramide della cura). La presa in carico globale del paziente anziano/fragile deve avvenire attraverso una singola porta d’ingresso (il centro servizi o l’ambulatorio geriatrico, come avviene in Fondazione Benefattori Cremaschi), dotata di strumenti di inquadramento dei bisogni sociali e di salute, che può anche attivare un sistema di gestione informativa e una capacità di individuare risorse anche economiche a favore delle persone più fragili grazie alla rete dei servizi territoriali.

Il modello adottato in FBC

All’interno dei servizi offerti da Fondazione Benefattori Cremaschi (RSA, RSA Aperta, ADI, CDI, Hospice, Riabilitazione) molti degli aspetti più sopra riportati sono operativi da diversi anni. Si tratta di un approccio realmente integrato ai pazienti, che giungono dai reparti per acuti degli Ospedali soprattutto di Cremona e Crema, o inviati direttamente dai Medici di Medicina Generale e che trovano, al momento del ricovero, una équipe dedicata all’accoglienza e alla valutazione multidimensionale. Sono medici, infermieri, fisioterapisti, specialisti, tutti impegnati nell’inquadramento dei bisogni sanitari del paziente, soprattutto se pluripatologico.

Va sempre ricordato che nella gestione degli anziani fragili molti sono i fattori stressanti anche per il familiare che di loro si occupa maggiormente, fino al rischio che lo stesso caregiver possa andare incontro ad una condizione di fragilità, di disaffezione o di ‘esaurimento nervoso’ (burn-out).

Per prevenire tale rischio, in FBC si cerca di individuare quanto prima se la persona di riferimento del paziente fragile è a sua volta una persona fragile. Questo accade più frequentemente quando l’assistito presenta, ad esempio, una compromissione cognitiva, disturbi emotivi, abbia abusato o tuttora abusi di sostanze stupefacenti, soffra di disturbi del sonno o abbia problemi comportamentali. Per supportare il famigliare di riferimento per la cura, l’Assistente Sociale spesso suggerisce un percorso di supporto psicologico e, se necessario, confronto con i servizi sociali territoriali.

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